Šta se dešava sa jajnim ćelijama nakon aspiracije: put od folikularne tečnosti do oplodnje
Šta se dešava sa jajnim ćelijama nakon aspiracije: put od folikularne tečnosti do oplodnje
Dan aspiracije jajnih ćelija je za većinu pacijentkinja jedan od najvažnijih dana u postupku vantelesne oplodnje.
Do tog trenutka prethodili su pregledi, terapija, injekcije, ultrazvučne kontrole, hormonske analize i mnogo iščekivanja. Pacijentkinja zna koliko je folikula viđeno na ultrazvuku, kada je dala završnu injekciju i kada dolazi na aspiraciju.
Ali kada procedura počne, često se pojavi novo pitanje:
Šta se dešava sa jajnim ćelijama nakon što se aspiriraju iz folikula?
Odgovor je istovremeno vrlo precizan i veoma nežan.
Nakon što lekar aspirira folikularnu tečnost, ona odmah dolazi do embriologa. Tu počinje deo postupka koji pacijentkinja uglavnom ne vidi, ali koji je izuzetno važan: pronalaženje jajnih ćelija, njihovo pažljivo prikupljanje, čuvanje u odgovarajućim uslovima, procena zrelosti, izbor metode oplodnje i praćenje prvih znakova razvoja.
Za embriologa, folikularna tečnost nije samo tečnost iz aspiriranog folikula.
U njoj se traži ono zbog čega je ceo postupak započet.
Jajna ćelija.
Ćelija koja može postati oplođena jajna ćelija, zatim embrion, a kasnije, kada se mnogi važni uslovi spoje, i trudnoća.
Zato se sa svakom jajnom ćelijom postupa pažljivo, strpljivo i bez žurbe.
Aspiracija folikula: trenutak kada jajne ćelije prelaze u laboratoriju
Pre aspiracije pacijentkinja prolazi kroz stimulaciju jajnika i redovne kontrole. Kada folikuli dostignu odgovarajući stepen razvoja, daje se završna injekcija, često poznata kao „stop injekcija“.
Zavisno od protokola, završna maturacija jajnih ćelija može se pokrenuti hCG-om, GnRH agonistom ili kombinacijom oba leka.
Aspiracija se planira u precizno određenom vremenskom intervalu nakon završne injekcije. To je važno zato što jajna ćelija mora biti dovoljno sazrela za naredni korak, ali aspiracija mora biti urađena pre spontane ovulacije.
Tokom aspiracije lekar, pod ultrazvučnom kontrolom, tankom iglom pristupa folikulima i prikuplja folikularnu tečnost.
Folikularna tečnost se kroz sistem aspiracije odmah prenosi do laboratorijskog dela procedure, gde je embriolog spreman da je pregleda.
Ovo je jedan od trenutaka u kojem su klinički i embriološki deo postupka potpuno povezani.
Lekar pažljivo aspirira folikule.
Embriolog odmah preuzima folikularnu tečnost.
I zajedno se vodi računa da jajne ćelije što kraće budu van stabilnih laboratorijskih uslova.
Mnoge pacijentkinje zamišljaju jajnu ćeliju kao nešto što se lako uočava u aspiriranoj tečnosti.
U stvarnosti, jajna ćelija je veoma mala.
Ona se ne traži golim okom, već pod stereomikroskopom, u pažljivo pripremljenim uslovima.
Embriolog pregleda folikularnu tečnost u laboratoriji, na zagrejanoj radnoj površini, uz posebnu pažnju da se održavaju odgovarajuća temperatura i pH medijuma. Jajne ćelije su veoma osetljive na promene okruženja. Zato je važno da ne budu izložene naglim promenama temperature, nepravilnim uslovima vazduha ili nepotrebnom svetlu.
Jajna ćelija se najčešće ne vidi sama.
Ona je okružena ćelijama kumulusa i korone. Zajedno čine takozvani kumulus–oocitni kompleks.
To je prirodni „omotač“ jajne ćelije.
Ćelije koje je okružuju nisu nevažne. One daju prve informacije o tome kako je jajna ćelija sazrevala u folikulu i kakav je njen izgled u trenutku aspiracije.
Kada embriolog prepozna kumulus–oocitni kompleks, pažljivo ga uzima specijalnom pipetom i prebacuje u unapred pripremljen medijum.
To je prvi trenutak u kojem se jajna ćelija izdvaja iz folikularne tečnosti i preuzima pod direktnu brigu embriološkog tima.
Prikupljanje jajnih ćelija: važan je svaki detalj
Nakon što se pronađe, jajna ćelija se ne ostavlja u aspiriranoj tečnosti.
Ona se prebacuje u odgovarajući medijum koji je unapred pripremljen i ekvilibrisan za laboratorijske uslove.
Medijum služi da jajna ćelija ostane u stabilnoj sredini dok se aspiracija ne završi i dok embriolog ne donese odluku o sledećem koraku.
U toj fazi važno je da sve bude precizno organizovano.
Svaka posuda, svaki medijum i svaki korak moraju biti pravilno označeni. Identitet pacijentkinje i uzoraka proverava se prema utvrđenim procedurama.
Svaka jajna ćelija mora biti deo jasnog i bezbednog sistema identifikacije.
Kada je aspiracija završena, embriolog zna koliko je jajnih ćelija pronađeno.
To je važna informacija.
Ali to još nije konačan odgovor na pitanje koliko će jajnih ćelija biti zrelo, koliko će se oploditi i koliko će embriona nastaviti razvoj.
Broj aspiriranih folikula, broj dobijenih jajnih ćelija, broj zrelih jajnih ćelija, broj oplođenih ćelija i broj embriona nisu iste stvari.
Svaka naredna faza nosi svoju biologiju.
I svaki naredni korak daje novu informaciju.
Prvi utisak o zrelosti: šta embriolog vidi pre denudacije?
Nakon prikupljanja jajnih ćelija, embriolog posmatra njihov kumulus–oocitni kompleks.
Prema izgledu kumulusa i korone može se dobiti prvi utisak o tome da li je jajna ćelija verovatno nezrela, u procesu sazrevanja ili blizu pune zrelosti.
Kada su ćelije kumulusa veoma zbijene i kompaktne, a sama jajna ćelija nije jasno vidljiva, takav nalaz može ukazivati na nezreliju jajnu ćeliju.
Kada je kumulus više proširen, rastresitiji i izraženiji, a korona oko jajne ćelije organizovana, to češće prati zreliju ćeliju.
Ipak, važno je razumeti jednu bitnu stvar:
Izgled kumulusa daje orijentacionu, indirektnu procenu, ali ne daje konačan odgovor o zrelosti jajne ćelije.
Ponekad jajna ćelija koja je okružena lepo ekspandiranim kumulusom ipak nije dostigla punu nuklearnu zrelost. Sa druge strane, izgled kumulusa može biti manje izražen, a jajna ćelija ipak može biti zrela.
Zato se kod ICSI postupka stvarna procena zrelosti ne zasniva samo na spoljašnjem izgledu kompleksa.
Ona se potvrđuje tek nakon uklanjanja ćelija kumulusa i korone.
Šta je denudacija jajne ćelije?
Denudacija je postupak tokom kojeg embriolog pažljivo uklanja ćelije kumulusa i korone koje okružuju jajnu ćeliju.
Ovaj korak je potreban pre ICSI procedure.
Jajna ćelija se najpre kratko izlaže enzimu hijaluronidazi, a zatim se vrlo nežno provlači kroz posebne pipete različitog prečnika. Cilj je da se ćelije koje je okružuju uklone bez oštećenja same jajne ćelije.
Ovo je delikatan postupak.
Ne radi se grubo.
Ne radi se brzo po svaku cenu.
Ne radi se kao tehnička formalnost.
Jajna ćelija mora ostati zaštićena, a embriolog mora dobiti jasnu sliku njenog stvarnog stepena zrelosti.
Nakon denudacije prvi put se direktno vidi citoplazma jajne ćelije, zona pelucida i perivitelinski prostor. Tada se može proceniti i prisustvo prvog polarnog tela.
Upravo tu dolazimo do najvažnije procene zrelosti.
Kako embriolog procenjuje kvalitet jajne ćelije?
Pored zrelosti, embriolog procenjuje i izgled jajne ćelije.
Posmatra se citoplazma, zona pelucida, perivitelinski prostor, polarno telo i eventualne morfološke osobine kao što su vakuole, izražena granularnost, refraktilna tela, veoma širok perivitelinski prostor ili abnormalnosti polarnog tela.
Ponekad se mogu videti jajne ćelije sa tamnijom citoplazmom, izraženijom granularnošću ili promenama koje ukazuju da ćelija ima manji razvojni potencijal.
Ipak, morfologija nije isto što i konačna prognoza.
Jajna ćelija koja na prvi pogled deluje manje idealno može se oploditi i dati embrion. Sa druge strane, jajna ćelija urednog izgleda ne mora nužno dati blastocistu ili trudnoću.
Zato embriolog ne procenjuje jajne ćelije da bi doneo „presudu“.
Procena služi da se razume šta se dešava, da se dokumentuje nalaz i da se donesu najrazumnije odluke za nastavak postupka.
GV, MI i MII: tri stadijuma nuklearne zrelosti jajne ćelije
Kada se uklone kumulusne ćelije, embriolog može direktno proceniti nuklearnu zrelost jajne ćelije.
Postoje tri osnovna stadijuma.
GV — germinativna vezikula
GV jajna ćelija je nezrela jajna ćelija.
Kod nje se u citoplazmi još vidi jedro, odnosno germinativna vezikula. To znači da jajna ćelija nije završila prvi mejotički korak i da nije spremna za standardni ICSI postupak.
Takva jajna ćelija se ne smatra zrelom za oplodnju u tom trenutku.
Ponekad se nezrele jajne ćelije određeno vreme ostavljaju u kulturi da bi se videlo da li će nastaviti sazrevanje. Da li će se i kada raditi naknadni ICSI zavisi od laboratorijskog protokola, vremena, kvaliteta ćelije i individualne procene tima.
Važno je da pacijentkinja zna da spontano sazrevanje jajne ćelije u laboratoriji nakon standardne stimulacije nije isto što i poseban IVM postupak. IVM je zaseban, stručno vođen postupak koji ima svoje specifične indikacije i protokole.
MI — metafaza I
MI jajna ćelija nalazi se u prelaznoj fazi sazrevanja.
Kod nje se više ne vidi germinativna vezikula, ali prvo polarno telo još nije prisutno. To znači da je jajna ćelija započela proces sazrevanja, ali ga još nije završila.
MI jajna ćelija nije standardno spremna za ICSI u trenutku denudacije.
Nekada može nastaviti sazrevanje tokom narednih sati, ali ćelije koje naknadno dostignu MII stadijum često nemaju isti razvojni potencijal kao jajne ćelije koje su bile zrele u odgovarajućem trenutku.
Zato se odluke o eventualnom kasnijem korišćenju takvih jajnih ćelija donose pažljivo i individualno.
MII — metafaza II
MII jajna ćelija je standardno zrela jajna ćelija za ICSI i vitrifikaciju.
Kod nje se vidi prvo polarno telo u perivitelinskom prostoru, dok se germinativna vezikula više ne vidi.
To pokazuje da je jajna ćelija dostigla nuklearnu zrelost potrebnu za oplodnju.
MII jajna ćelija je haploidna i sadrži 22 autosoma i jedan polni hromozom X.
Ona je spremna da primi spermatozoid.
Ali važno je objasniti i jednu nijansu koja je često izvor pogrešnog razumevanja.
MII znači da je jajna ćelija nuklearno zrela.
To ne znači automatski da je svaka MII jajna ćelija istog kvaliteta niti da svaka ima isti razvojni potencijal.
Za dobru razvojnu sposobnost potrebni su i drugi procesi koji se ne mogu uvek direktno proceniti pod mikroskopom. To uključuje citoplazmatsku zrelost, energetsku sposobnost ćelije, funkciju organela i mnoge biološke faktore koje ne možemo videti samo na osnovu jednog morfološkog kriterijuma.
Drugim rečima, MII jajna ćelija je spremna za oplodnju.
Ali nijedna laboratorija ne može samo na osnovu njenog izgleda obećati kako će se razvijati.
Kako se odlučuje između klasičnog IVF-a i ICSI-ja?
Nakon prikupljanja jajnih ćelija, embriološki tim zajedno sa lekarom odlučuje kako će se oplodnja sprovesti.
Dve osnovne metode su klasični IVF i ICSI.
Klasični IVF
Kod klasičnog IVF-a, jajne ćelije ostaju okružene kumulusnim ćelijama i stavljaju se u kontakt sa prethodno obrađenim spermatozoidima.
Spermatozoidi sami prolaze kroz ćelije kumulusa i zonu pelucidu, a jedan spermatozoid zatim oplođuje jajnu ćeliju.
Ova metoda se češće koristi kada je nalaz sperme odgovarajući i kada ne postoji razlog da se očekuje problem sa oplodnjom.
ICSI
Kod ICSI-ja embriolog bira pojedinačni spermatozoid i tankom mikropipetom ga unosi direktno u zrelu MII jajnu ćeliju.
ICSI se najčešće preporučuje kod izraženog muškog faktora, prethodnog potpunog ili značajno smanjenog oplodnjavanja klasičnim IVF-om, u određenim PGT postupcima, kod korišćenja odmrznutih jajnih ćelija ili kada postoji jasan stručni razlog da se poveća kontrola nad samim korakom oplodnje.
Važno je da ICSI nije automatski „bolja“ metoda za svaki par.
Kod parova bez muškog faktora i bez prethodnog problema sa oplodnjom, rutinska primena ICSI-ja ne mora poboljšati konačni ishod.
Zato se izbor metode ne pravi po automatizmu.
On se pravi prema nalazu spermograma, prethodnim ciklusima, broju dostupnih jajnih ćelija, medicinskoj istoriji i individualnoj proceni.
Prvi znaci oplodnje: jutro nakon važnog dana
Nakon klasičnog IVF-a ili ICSI-ja, jajne ćelije se vraćaju u inkubator.
Tokom noći se neprestano održavaju stabilni laboratorijski uslovi.
Temperatura.
Gasovi.
Vlažnost.
Medijum.
Zaštita od nepotrebnog otvaranja inkubatora.
Sve ono što jajnim ćelijama i embrionima omogućava da ostanu u stabilnom okruženju.
Otprilike 16 do 18 sati nakon oplodnje, embriolog proverava prve znake fertilizacije.
Kod normalno oplođene jajne ćelije najčešće se vide dva pronukleusa i dva polarna tela.
Dva pronukleusa predstavljaju materinski i očinski genetski materijal pre njihovog spajanja.
To je standardni obrazac normalne oplodnje.
Ali ni tada ne treba donositi prebrze zaključke.
Nalaz dva pronukleusa govori da je došlo do pravilno prepoznatog obrasca oplodnje. On ipak ne može sam po sebi potvrditi da je embrion hromozomski uredan niti može garantovati da će se embrion razviti do blastociste.
Sledeći dani donose nove informacije.
Od oplođene jajne ćelije do embriona
Nakon potvrđene oplodnje, zigot počinje dalji razvoj.
Jednoćelijska oplođena jajna ćelija ulazi u prve deobe.
Razvija se embrion drugog dana.
Zatim trećeg dana.
Kod dela embriona razvoj nastavlja ka moruli i blastocisti petog ili šestog dana.
Ne razvijaju se svi embrioni istom brzinom.
Ne staju svi na istom mestu.
Neki embrioni će imati lep razvoj od prvog dana.
Neki će usporiti.
Neki neće nastaviti razvoj.
To nije nešto što pacijentkinja može kontrolisati svojim mislima, ponašanjem ili jednom pojedinačnom odlukom.
Embriološki tim prati svaki korak, beleži razvoj i procenjuje koji embrioni imaju najbolji potencijal za transfer ili zamrzavanje.
Za nekoga će transfer biti planiran trećeg dana.
Za nekoga petog dana, u fazi blastociste.
Nekada se radi svež transfer.
Nekada se embrioni zamrzavaju i transfer se planira u narednom ciklusu.
Svaki od tih puteva može imati svoje mesto u dobro vođenom IVF postupku.
Ono što je važno da pacijenti znaju
Kada pacijentkinja čuje broj folikula, broj jajnih ćelija ili broj oplođenih ćelija, prirodno je da pokušava da iz toga odmah izračuna krajnji ishod.
Ali IVF nije matematička formula.
Broj folikula nije isto što i broj jajnih ćelija.
Broj jajnih ćelija nije isto što i broj zrelih MII jajnih ćelija.
Broj zrelih jajnih ćelija nije isto što i broj oplođenih jajnih ćelija.
Broj oplođenih jajnih ćelija nije isto što i broj embriona koji će nastaviti razvoj do blastociste.
I broj blastocista nije garancija trudnoće.
To može zvučati teško.
Ali nije poruka bez nade.
Naprotiv.
To je način da se postupak razume realno, korak po korak, bez lažnih obećanja i bez nepotrebne krivice.
Svaka jajna ćelija ima svoj potencijal.
Svaki embrion ima svoj razvojni put.
A zadatak embriološkog tima jeste da sa onim što je dobijeno postupi najbolje moguće.
Pažljivo.
Stručno.
Bezbedno.
I sa razumevanjem koliko je svaki sledeći korak važan pacijentkinji i njenom partneru.
NAJVAŽNIJA PORUKA
Nakon aspiracije, jajne ćelije ne „nestaju“ u laboratoriji.
One ulaze u fazu u kojoj su pod neprekidnom pažnjom embriološkog tima.
Pronalaze se u folikularnoj tečnosti.
Pažljivo se prikupljaju.
Čuvaju se u odgovarajućem medijumu.
Procenuje se njihova zrelost.
Odlučuje se o najboljoj metodi oplodnje.
Prate se prvi znaci fertilizacije.
I zatim se, iz dana u dan, prati razvoj embriona.
Za pacijente je to period čekanja.
Za embriologe je to period koncentracije, odgovornosti i pažljivog rada.
Jer svaka jajna ćelija koja se pronađe nakon aspiracije za nekoga predstavlja mnogo više od laboratorijskog nalaza.
Predstavlja mogućnost.
I zato zaslužuje najbolju moguću brigu.
Pitanja i odgovori
Da li svaki aspirirani folikul sadrži jajnu ćeliju?
Ne. Broj folikula na ultrazvuku nije isto što i broj dobijenih jajnih ćelija. Neki folikuli mogu biti prazni, neki mogu sadržati nezrelu jajnu ćeliju, a neki mogu dati zrelu jajnu ćeliju spremnu za oplodnju.
Da li se zrelost jajne ćelije može proceniti odmah?
Pre denudacije se može proceniti verovatnoća zrelosti prema izgledu kumulus–oocitnog kompleksa. Definitivna procena nuklearne zrelosti kod ICSI postupka radi se nakon uklanjanja kumulusnih ćelija.
Šta znači MII jajna ćelija?
MII označava jajnu ćeliju u metafazi II. To je standardni morfološki pokazatelj nuklearne zrelosti i takva jajna ćelija može se koristiti za ICSI ili vitrifikaciju.
Da li svaka MII jajna ćelija može dati embrion?
Ne. MII označava da je jajna ćelija dostigla nuklearnu zrelost, ali ne garantuje oplodnju, razvoj embriona ili trudnoću.
Da li je ICSI bolji od klasičnog IVF-a?
Ne nužno. ICSI je veoma važan kod muškog faktora i određenih posebnih indikacija, ali ne mora biti bolji izbor za svaki par. Metoda se bira individualno.
Kada se proverava da li je došlo do oplodnje?
Prvi znaci oplodnje najčešće se proveravaju približno 16 do 18 sati nakon inseminacije ili ICSI procedure.
Šta znače dva pronukleusa?
Prisustvo dva pronukleusa najčešće predstavlja standardni obrazac normalne oplodnje. To ipak nije isto što i potvrda da je embrion hromozomski uredan ili da će sigurno nastaviti razvoj.
Autor: Lana Laketić, klinički embriolog
