'/%3E%3C/svg%3E){kind=small}
Hiperstimulacija jajnika (OHSS) i blaga stimulacija: rizici, prevencija i zašto broj jajnih ćelija nije cilj
Hiperstimulacija jajnika (OHSS) i blaga stimulacija: rizici, prevencija i zašto broj jajnih ćelija nije cilj
Postoji pogrešna predstava koja u razgovoru sa pacijentkinjama izlazi gotovo svaki put. Glasi otprilike ovako: što više jajnih ćelija dobijemo, to je postupak bolji.
Razumem odakle dolazi. Broj je jedini opipljiv podatak koji pacijentkinja dobije nakon nedelja injekcija i pregleda. Lako je uporediti ga sa tuđim brojem, i lako je zaključiti da je veći bolji.
Ali stimulacija jajnika nije takmičenje. Ona je medicinski postupak sa svojim rizicima, a najozbiljniji među njima zove se sindrom hiperstimulacije jajnika, u stručnoj literaturi OHSS — ovarian hyperstimulation syndrome.
Ovo je tema kojom se bavim godinama, uključujući i doktorsku disertaciju posvećenu upravo hiperstimulaciji jajnika i njenom uticaju na ishode trudnoća ostvarenih postupcima asistirane reprodukcije. U tekstu koji sledi objašnjavam šta je OHSS, ko je u riziku, kako se prepoznaje, kako se danas sprečava, i zašto je blaga stimulacija kod određenih pacijentkinja bolji izbor nego maksimalan broj folikula.
Šta je sindrom hiperstimulacije jajnika?
Hiperstimulacija jajnika je komplikacija koja nastaje kada jajnici na terapiju za stimulaciju odgovore preterano snažno.
U postupku vantelesne oplodnje cilj stimulacije je da umesto jednog folikula, koliko ih obično sazri u prirodnom ciklusu, sazri više njih. Kod većine pacijentkinja to teče kontrolisano. Kod manjeg broja jajnici reaguju daleko jače nego što se očekivalo, i tada se pokreće lanac promena koji vodi u OHSS.
Suština problema nije u samom broju folikula, nego u onome što se dešava posle. Veliki broj zrelih folikula, naročito nakon završne injekcije, dovodi do pojačanog lučenja supstanci koje povećavaju propustljivost krvnih sudova. Tečnost tada počinje da izlazi iz krvotoka u trbušnu duplju i druge prostore u telu.
Posledica je dvostruka. Sa jedne strane, tečnost se nakuplja tamo gde joj nije mesto — u stomaku, ponekad i oko pluća. Sa druge strane, krv postaje gušća, što povećava rizik od stvaranja ugrušaka.
Zbog toga hiperstimulacija jajnika nije stanje koje se meri samo neprijatnošću. Ona je medicinski rizik koji zaslužuje ozbiljnost i, pre svega, prevenciju.
Rani i kasni OHSS: zašto je razlika važna
Hiperstimulacija jajnika se javlja u dva različita oblika, sa različitim uzrokom i različitim tokom
Rani OHSS nastaje u prvim danima nakon aspiracije jajnih ćelija i posledica je završne injekcije, odnosno hormona koji je dat da pokrene sazrevanje. Kod većine pacijentkinja se povlači spontano, kako koncentracija tog hormona opada.
Kasni OHSS javlja se nedelju do dve nakon aspiracije i nastaje zbog hormona koji luči rana trudnoća. To ga čini opasnijim, jer se ne povlači sam od sebe — naprotiv, može se pogoršavati kako trudnoća napreduje, i po pravilu traje duže i teže.
Ova razlika je razlog zbog kojeg je jedna od najefikasnijih mera prevencije upravo odluka da se embrioni zamrznu i da se transfer odloži. Ako u tom ciklusu nema trudnoće, nema ni hormona koji bi kasni OHSS pokrenuo.
Ko je u povećanom riziku od hiperstimulacije jajnika?
Rizik nije isti za svaku pacijentkinju i može se proceniti pre prve injekcije. To je najvažnija poruka ovog teksta.
Povećan rizik od OHSS-a najčešće imaju:
• žene sa sindromom policističnih jajnika;
• pacijentkinje sa visokim AMH nalazom;
• pacijentkinje sa velikim brojem antralnih folikula na ultrazvuku;
• mlađe pacijentkinje, jer jajnici u mlađoj dobi po pravilu reaguju snažnije;
• žene sa nižom telesnom masom;
• pacijentkinje koje su ranije već imale epizodu hiperstimulacije;
• one kod kojih tokom stimulacije raste neočekivano veliki broj folikula ili estradiol raste brzo i visoko;
• pacijentkinje kod kojih se aspiracijom dobije veliki broj jajnih ćelija.
Kod pacijentkinja sa policističnim jajnicima ovo posebno naglašavam, jer se često nađu u paradoksalnoj situaciji. Njihovi jajnici imaju izvrstan potencijal i odlično odgovaraju na stimulaciju — a upravo zbog toga zahtevaju najoprezniji pristup.
Postojanje faktora rizika ne znači da će se OHSS razviti. Znači da protokol mora biti napravljen drugačije od početka.
Kako izgleda hiperstimulacija jajnika: simptomi
Blaži oblici nisu retki i najčešće se manifestuju osećajem nadutosti, punoće i težine u stomaku, blagim bolom, ponekad mučninom. Pacijentkinje ih često opišu kao osećaj da im je stomak „napet“.
Kod izraženijih oblika slika je drugačija i tada je potrebno reagovati odmah. Znaci koji zahtevaju kontakt sa timom su:
• naglo povećanje obima stomaka;
• jak bol ili bol koji se pojačava;
• brzo dobijanje na telesnoj masi u kratkom roku;
• uporna mučnina i povraćanje;
• otežano disanje ili nedostatak vazduha;
• osetno smanjeno mokrenje;
• izražena slabost i vrtoglavica.
Ovde je važno reći nešto što pacijentkinjama olakšava odluku: nije vaš zadatak da procenite da li je ozbiljno. To je naš posao. Ako niste sigurni, javite se. Nijedan tim vam neće zameriti poziv koji se ispostavi kao lažna uzbuna — ali odloženo javljanje ume da bude problem.
Kako se danas sprečava OHSS?
Ovo je deo u kome se medicina u poslednjih dvadeset godina najviše promenila. Teški oblici hiperstimulacije danas su relativno retki, i to nije slučajnost — rezultat je toga što se rizik prepoznaje unapred i što postoje efikasne mere.
Procena rizika pre početka. AMH, broj antralnih folikula, telesna masa, dijagnoza, prethodni odgovor na stimulaciju. Na osnovu toga se bira početna doza, a ne obrnuto.
Individualno određena početna doza gonadotropina. Kod pacijentkinje sa visokim AMH i velikim brojem antralnih folikula, standardna doza je previsoka doza. Manja početna doza je kod nje ispravna doza, a ne kompromis.
Antagonist protokol. Kod pacijentkinja sa povećanim rizikom ovaj protokol je danas izbor prve linije, jer omogućava korišćenje bezbednije završne injekcije.
Redovne ultrazvučne i hormonske kontrole. Rizik se ne procenjuje samo na početku. Prati se kroz ceo ciklus i doza se koriguje u hodu.
Izbor završne injekcije. Ovo je verovatno najvažnija pojedinačna mera. Kod pacijentkinja sa visokim rizikom, u antagonist protokolu, umesto klasične stop injekcije može se koristiti GnRH agonist trigger. On pokreće sazrevanje jajnih ćelija, ali bez dugotrajnog hormonskog dejstva koje je glavni pokretač hiperstimulacije. Tom merom se rizik od teškog OHSS-a drastično smanjuje.
Odluka da se ne radi svež transfer. Kod povišenog rizika embrioni se zamrzavaju, a transfer se planira u kasnijem, mirnijem ciklusu. Time se uklanja mogućnost kasnog OHSS-a.
Dodatna preventivna terapija kada za nju postoji jasna indikacija, uključujući lekove koji smanjuju propustljivost krvnih sudova i, kod pacijentkinja sa dodatnim faktorima, profilaksu tromboze.
Odustajanje od ciklusa kada je odgovor jajnika toliko izražen da nijedna druga mera nije dovoljna. To je retko, ali je legitimna i ispravna odluka.
Freeze-all nije neuspeh
Zaustaviću se ovde, jer je ovo tačka na kojoj pacijentkinje najčešće budu razočarane. Kada čuju da se transfer neće raditi u tom ciklusu, mnoge to dožive kao korak unazad — kao da je nešto pošlo po zlu ili kao da je postupak prekinut na pola.
Nije tako. Strategija zamrzavanja svih embriona, poznata kao freeze-all, jeste promišljena odluka da se embrioni sačuvaju, jajnici smire, a transfer obavi u uslovima koji su za telo bezbedniji. Embrioni ne gube na kvalitetu zamrzavanjem savremenim metodama, a kod dela pacijentkinja odloženi transfer u prirodnijem hormonskom okruženju ima i svoje prednosti.
Znak je da postupak vodi neko ko gleda dalje od tog jednog ciklusa.
Zašto se bavim posledicama OHSS-a i van samog ciklusa
Većina tekstova o hiperstimulaciji jajnika završi se na tome kako se sprečava i kako se leči. Meni je, međutim, kroz višegodišnji rad i istraživanje, bio zanimljiviji deo koji dolazi posle — šta se dešava sa trudnoćom koja nastane u ciklusu praćenom hiperstimulacijom.
To pitanje je bilo predmet moje doktorske disertacije, posvećene uticaju sindroma hiperstimulacije jajnika na ishode trudnoća ostvarenih postupcima asistirane reprodukcije.
Bez ulaska u stručne detalje, poruka za pacijentkinje je sledeća: hiperstimulacija nije samo neprijatnih nekoliko nedelja koje se prežive i zaborave. Podaci ukazuju da izraženiji oblici mogu biti povezani sa nešto višom učestalošću pojedinih komplikacija kasnije u trudnoći, poput povišenog krvnog pritiska i prevremenog porođaja.
To ne znači da trudnoća nakon OHSS-a nije zdrava trudnoća — u velikoj većini slučajeva jeste. Ali znači da prevencija hiperstimulacije nije samo pitanje komfora u tim danima. To je i ulaganje u trudnoću koja tek treba da dođe.
Zbog toga kod pacijentkinja sa povišenim rizikom insistiram na opreznom protokolu čak i kada bi agresivniji pristup verovatno dao koji embrion više. Broj embriona nije jedini ishod koji me zanima.
Blaga stimulacija: šta je i kome odgovara
Ovo nas dovodi do drugog dela teme.
Blaga stimulacija, u literaturi poznata kao mild stimulation, pristup je u kome se koriste niže doze gonadotropina, često kraće trajanje terapije. Cilj nije maksimalan broj folikula, već umeren broj jajnih ćelija dobrog kvaliteta, uz manje opterećenje za organizam.
To nije isto što i postupak u prirodnom ciklusu, u kome se stimulacija ne koristi gotovo uopšte. Blaga stimulacija je sredina između ta dva pristupa.
Kome najčešće odgovara:
– Pacijentkinjama sa visokim rizikom od hiperstimulacije, pre svega ženama sa policističnim jajnicima i visokim AMH nalazom. Kod njih blaga stimulacija često daje sasvim dovoljan broj jajnih ćelija uz znatno manji rizik.
– Pacijentkinjama sa smanjenom ovarijalnom rezervom, kod kojih visoke doze lekova ne daju srazmerno više jajnih ćelija. Kada jajnici imaju ograničen broj folikula sposobnih da odgovore, povećavanje doze ne menja biologiju — samo povećava cenu i opterećenje.
– Pacijentkinjama koje su prethodne postupke teško podnele, fizički ili psihički.
– Onima kod kojih se planira više uzastopnih postupaka, jer je blaži protokol lakše ponoviti u kraćem roku.
Šta blaga stimulacija nije: nije jeftinija verzija „pravog“ postupka i nije rešenje za svaku pacijentkinju. Kod žena sa urednom ovarijalnom rezervom i bez faktora rizika, standardna stimulacija često daje bolji broj embriona po ciklusu. Izbor mora biti individualan.
Manje jajnih ćelija — da li to znači manju šansu?
Ovo je pitanje koje uvek dolazi i zaslužuje pošten odgovor.
Po ciklusu posmatrano, veći broj jajnih ćelija po pravilu znači i veći broj embriona, a time i veću šansu da među njima bude onaj koji će dovesti do trudnoće. To je tačno i ne treba to skrivati.
Ali postoji granica posle koje dodatne jajne ćelije ne donose srazmerno više. Dobija se više materijala, a ne nužno više dobrih embriona, dok rizik po pacijentkinju raste izraženo.
Zato pravo pitanje nije „koliko jajnih ćelija“, nego „koliko jajnih ćelija je dovoljno za realnu šansu, uz rizik koji je prihvatljiv za ovu ženu“. Odgovor nije isti za pacijentkinju od 28 godina sa policističnim jajnicima i za pacijentkinju od 41 godine sa niskim AMH.
Uz to, kada se gleda kumulativno — kroz nekoliko blažih postupaka umesto jednog agresivnog — razlika u ukupnim rezultatima kod pojedinih grupa pacijentkinja postaje znatno manja nego što bi se očekivalo.
Šta se radi ako se hiperstimulacija ipak razvije?
I uz najbolju prevenciju, blaži oblici se povremeno jave. Važno je znati da to nije stanje koje se trpi kod kuće i čeka da prođe samo.
Kod blagih oblika lečenje je uglavnom simptomatsko i sprovodi se ambulantno. Preporučuje se mirniji režim uz izbegavanje naglih pokreta i napora, redovan unos tečnosti prilagođen preporuci lekara, praćenje telesne mase i obima stomaka kod kuće, i kontrole prema dogovoru. Kod većine pacijentkinja tegobe se povuku spontano.
Kod umerenih oblika kontrole su češće, prati se laboratorija i ultrazvučni nalaz, i procenjuje se da li ima potrebe za dodatnom terapijom.
Kod izraženih oblika lečenje se sprovodi u bolničkim uslovima. Tada se prati bilans tečnosti, koriguje se gustina krvi, po potrebi se primenjuje profilaksa tromboze, a kod velike količine tečnosti u trbuhu ona se može odstraniti pod kontrolom ultrazvuka, čime se tegobe brzo olakšaju.
Ono što pacijentkinja treba da zapamti jeste da postoji jasan plan za svaki od ovih scenarija. Osećaj bespomoćnosti u ovoj situaciji dolazi pre svega iz neznanja šta se dešava i koga zvati — a to je nešto što tim treba da reši unapred, dok je pacijentkinja još u pripremi za postupak.
Takođe je važno da se u danima nakon aspiracije ne ostane bez kontakta. Kod pacijentkinja sa povišenim rizikom uvek dogovaramo kada i kome da se jave, i šta tačno da prate kod kuće — obim stomaka, telesnu masu, količinu mokraće. Ti jednostavni podaci ume da budu presudni za pravovremenu reakciju.
Tri zablude koje najviše smetaju
„Više jajnih ćelija znači bolji doktor.“
Ne znači. Znači jaču stimulaciju, što nije isto. Kod pacijentkinje sa policističnim jajnicima veći broj folikula je često znak da je rizik loše procenjen, a ne da je postupak bolje vođen.
„Ako mi je prijateljica dobila petnaest jajnih ćelija, a ja sedam, moj postupak je slabiji.“
Poređenje sa tuđim brojem je najbolji način da se izgubi mir bez ikakve koristi. Njena dijagnoza, godine, rezerva i rizik nisu vaši.
„Hiperstimulacija je normalan deo postupka.“
Nije. Blaga nadutost jeste česta i očekivana. Izražena hiperstimulacija je komplikacija koja se u najvećoj meri može sprečiti.
Kako pristupamo stimulaciji u Embrave IVF klinici
Naš pristup se svodi na nekoliko principa.
Protokol se pravi posle procene rizika, a ne po šablonu. Kod svake pacijentkinje pre početka gledamo AMH, broj antralnih folikula, telesnu masu, dijagnozu i prethodni odgovor na terapiju.
Doza se koriguje u toku ciklusa, na osnovu onoga što vidimo, a ne onoga što smo planirali na početku.
Kod pacijentkinja sa povišenim rizikom biramo protokol i tip završne injekcije koji taj rizik smanjuju, i ne oklevamo da odložimo transfer kada je to bezbednije.
I razgovaramo o tome unapred. Pacijentkinja treba da zna zašto je njen protokol takav kakav jeste, šta znači ako se dobije manje jajnih ćelija nego kod nekoga koga poznaje, i po kojim znacima da prepozna da treba da nas pozove.
Zaključak
Hiperstimulacija jajnika je komplikacija koja se u najvećoj meri može predvideti i sprečiti. Alati postoje, poznati su i primenjuju se — pod uslovom da se rizik proceni pre nego što se da prva injekcija, a ne kada se problem već pojavio.
Blaga stimulacija nije slabija verzija postupka. Kod određenih pacijentkinja ona je pametniji izbor, jer daje dovoljno za realnu šansu, a uzima znatno manje.
A najvažnije: broj jajnih ćelija nije ocena vašeg postupka niti vaše plodnosti. Cilj nije najveći broj. Cilj je zdrava trudnoća i zdrava pacijentkinja na kraju tog puta.
Ako imate policistične jajnike, visok AMH, ili ste već prošli kroz epizodu hiperstimulacije i pripremate se za sledeći postupak — javite nam se. Protokol koji uzima u obzir vaš rizik pravi razliku.
Pitanja i odgovori
Da li policistični jajnici znače da ću sigurno dobiti OHSS?
Ne. Policistični jajnici povećavaju rizik, ali savremeni protokoli taj rizik značajno smanjuju. Velika većina ovih pacijentkinja prođe postupak bez komplikacija.
Koliko dugo traje hiperstimulacija jajnika?
Blaži oblici se najčešće povuku u roku od nekoliko dana do dve nedelje. Kasni oblik, vezan za trudnoću, može trajati duže i zahteva pažljivije praćenje.
Da li OHSS utiče na kvalitet jajnih ćelija?
Sam sindrom nije direktna mera kvaliteta jajnih ćelija. Ali agresivna stimulacija koja do njega dovodi ne poboljšava automatski kvalitet — dobija se više materijala, ne nužno bolji.
Da li mogu da uđem u novi postupak posle hiperstimulacije?
Da, uz pauzu koju određuje lekar i uz protokol koji je izmenjen tako da se rizik ne ponovi. Prethodna epizoda je važan podatak, ne prepreka.
Da li blaga stimulacija znači manje injekcija?
Najčešće da, ali broj kontrola ostaje isti ili je čak veći, jer se odgovor prati pažljivo.
Da li postoji način da se OHSS potpuno isključi?
Apsolutna garancija ne postoji ni u jednom medicinskom postupku. Ali kombinacijom pravilno odabranog protokola, odgovarajuće završne injekcije i odloženog transfera rizik od teških oblika se svodi na vrlo nisku verovatnoću da dođe do takve komplikacije.
Autor: Prim dr sc med Aleksandar Dobrosavljević, specijalista ginekologije i akušerstva
