Trombofilija i trudnoća
Trombofilija i trudnoća
Kada je potrebno testiranje i da li svaka trombofilija zahteva terapiju?
Vest da postoji trombofilija često izaziva zabrinutost kod žena koje planiraju trudnoću ili postupak vantelesne oplodnje. Danas se na internetu mogu naći brojne oprečne informacije- od tvrdnji da svaka trombofilija dovodi do spontanih pobačaja, do preporuka da svaka žena treba preventivno da prima niskomolekularni heparin. Istina je, međutim, znatno složenija. Savremene stručne preporuke naglašavaju da je najvažnija individualna procena rizika, jer većina žena sa trombofilijom može imati potpuno urednu trudnoću.
Tokom trudnoće organizam se prirodno priprema za porođaj. Dolazi do povećanja koncentracije pojedinih faktora koagulacije i smanjenja prirodnih antikoagulantnih mehanizama, čime se smanjuje rizik od krvarenja tokom porođaja. Istovremeno, povećava se sklonost ka stvaranju tromboze. Upravo zato je rizik od venske tromboembolije nekoliko puta veći kod trudnica.
Trombofilija predstavlja urođenu ili stečenu sklonost ka pojačanom zgrušavanju krvi. Nasledni oblici uključuju mutacije kao što su Faktor V Leiden, mutacija protrombina G20210A, kao i deficit antitrombina III, proteina C i proteina S. Svakako, većina ovih poremećaja povećava rizik od venske tromboze, ali njihova povezanost sa komplikacijama trudnoće nije jednaka.
Posebno mesto zauzima antifosfolipidni sindrom (APS), stečeni poremećaj koji nastaje zbog prisustva antifosfolipidnih antitela. Za razliku od naslednih trombofilija, upravo je APS jedina trombofilija za koju postoje jasni dokazi da može izazvati ponavljanje spontane pobačaje, intrauterini zastoj rasta ploda, preeklampsiju i druge ozbiljne komplikacije u trudnoći. Kod ovih pacijentkinja odgovarajuća terapija značajno poboljšava ishod trudnoće.
Jedno od najčešćih pitanja jeste da li svaka žena koja planira trudnoću ili IVF treba da uradi analize na trombofiliju. Odgovor je – ne. Rutinsko testiranje svih žena nije preporučeno, jer kod većine neće promeniti način lečenja niti povećati šansu za uspešnu trudnoću. Testiranje ima smisla kod žena koje su ranije imala trombozu, imaju bliskog člana porodice sa trombozom u mlađem životnom dobu, imaju ponavljane spontane pobačaje, prethodne teške komplikacije trudnoće ili postoji sumnja na antifosfolipidni sindrom.
Poslednjih godina posebna pažnja posvećena je pitanju da li trombofilija smanjuje uspeh vantelesne oplodnje. Brojne studije pokazale su da većina naslednih trombofilija nije povezana sa neuspehom implantacije niti smanjenjem uspešnosti IVF postupka. Zbog toga se rutinsko testiranje žena koje ulaze u proces vantelesne oplodnje više ne preporučuje. Međutim, izuzetak su žene sa već pomenutim faktorima rizika ili prethodnim spontanim pobačajima kod kojih postoje jasne indikacije za ispitivanje.
Druga česta zabluda jeste da svaka pronađena mutacija zahteva primenu niskomolekularnog heparina. To nije tačno. Odluka o terapiji ne donosi se samo na osnovu laboratorijskog nalaza, već nakon procene ukupnog rizika. U obzir se uzimaju prethodne tromboze, porodična anamneza, gojaznost, godine života, prisustvo drugih bolesti, komplikacije u prethodnim trudnoćama i planirani način porođaja.
Kod žena sa visokim rizikom mogu biti indikovani niskodozni aspirin, niskomolekularni heparin ili njihova kombinacija. Sa druge strane, veliki broj žena sa naslednim trombofilijama neće imati potrebu za bilo kakvom terapijom, već samo za redovnim praćenjem tokom trudnoće.
Važno je naglasiti da nepotrebna primena antikoagulantne terapije nije bezazlena. Heparin je bezdedan lek kada postoji prava indikacija, ali svaka terapija nosi određen rizik, uključujući krvarenja, pojavu hematoma i dodatno opterećenje za trudnicu. Zbog toga savremene smernice preporučuju da se terapija uvodi samo kada je očekivana korist veća od mogućih neželjnih efekata.
Pregled hematologa omogućava da se svi ovi podaci sagledaju zajedno. Cilj nije pronaći što više genetskih mutacija, već proceniti stvarni rizik i napraviti plan praćenja koji je prilagođen svakoj trudnici.
Važno je zapamtiti da trombofilija ne znači automatski komplikovanu trudnoću niti neuspeđan IVF. Većina žena sa trombofilijom rađa potpuno zdravu decu.
Pravovremena procena hematologa, pravilna dijagnostika i terapija samo kada je zaista potrebna predstavljaju najbolji način da se obezbedi bezbedna trudnoća i što veća šansa za uspešan ishod.
Feritin – zašto je važno proveriti rezerve gvožđa pre trudnoće i vantelesne oplodnje?
Kada se govori o nedostatku gvožđa, većina ljudi pomisli na anemiju i nizak hemoglobin. Međutim, organizam može ostati bez rezervi gvožđa mnogo pre nego što se razvije anemija. Upravo zato određivanje feritina predstavlja jednu od najvažnijih laboratorijskih analiza kod žena koje planiraju trudnoću ili postupak vantelesne oplodnje.
Feritin je protein koji skladišti gvožđe u organizmu i predstavlja najbolji pokazatelj ukupnih rezervi gvožđa. Kada su njegove vrednosti snižene, organizam najpre troši zalihe, dok hemoglobin može još dugo ostati u granicama normalne. Drugim rečima, žena može imati urednu krvnu sliku, a ipak imati izražen nedostatak gvožđa.
Tokom trudnoće potrebe za gvožđem značajno rastu. Gvožđe je neophodno za razvoj posteljice, rast i razvoj ploda, povećanje zapremine krvi kod majke i pripremu organizma za porođaj. Ukoliko žena u trudnoću uđe sa već iscrpljenim rezervama, vrlo lako može razviti anemiju, naročito tokom drugog ili trećeg trimesta. Zato je po danažnjim smernicama preporuka da se kod žena u reproduktivnom periodu vrednost feritina održava iznad 50mcg/l.
Nedostatak gvožđa često izaziva simptome koji su nespecifični. Hroničan umor, malaksalost, otežana koncentracija, glavobolja, lupanje srca, opadanje kose, lomljivi nokti i smanjena fizička izdržljivost mogu biti prvi znaci iscrpljenih rezervi gvožđa, čak i kada je hemoglobin potpuno normalan.
Posebno se preporučuje određivanje feritina kod žena koje imaju obilne menstruacije, prethodnu anemiju, vegeterijansku ili vegansku ishranu, bolesti digestivnog trakta koje smanjuju apsorpciju, kratak razmak između trudnoća ili hroničan umor nejasnog uzroka.
Jedno od čestih pitanja jeste da li nizak ferritin utiče na plodnost. Dosadašnja istraživanja nisu pokazala da je nizak feritin sam po sebi direktan uzrok steriliteta. Međutim, poznato je da je za zdrav početak trudnoće važno da organizam raspolaže dovoljnim rezervama gvožđa. Zato se preporučuje da se nedostatak koriguje pre začeća ili pre započinjanja IVF postupka.
Važno je pravilno tumačiti nalaz feritina. Feritin je protein akutne faze i može biti lažno povišen tokom infekcija, zapaljenskih bolesti ili drugih stanja praćenih upalom. Zbog toga se rezultat uvek procenjuje zajedno sa kompletnom krvnom slikom, biohemijskim analizama i drugim parametrima metabolizma gvožđa.
Lečenja zavisi od stepena deficit i uzroka. U najvećem broju slučajeva koriste se oralni preparati gvožđa. Terapija traje nekoliko meseci, jer cilj nije samo normalizacija hemoglobina već i popunjavanje rezervi. Kod žena koje ne podnose oralne preparate, imaju poremećaj apsorpcije ili izražen deficit, može biti potrebna intravenska primena gvožđa. Savremeni preparati omogućavaju brzo i bezbedno nadoknađivanje rezervi, uz mali rizik od ozbiljnih neželjnih reakcija.
Nakon započete terapije potrebno je kontrolisati laboratorijske nalaze kako bi se procenio odgovor na lečenje. Istovremeno, važno je utvrditi i uzrok nedostatka gvožđa. Česti razlozi su obilni menstrualni ciklusi, miomi uterusa kao i bolesti digestivnog trakta.
Važnu ulogu takođe ima i pravilna ishrana. Crveno meso, džigerica, riba i mahunarke predstavljaju dobre izvore gvožđa. Vitamin C poboljšava njegovu apsorpciju, dok kafa, čaj i mlečni proizvodi mogu smanjiti bioraspoloživost ukoliko se uzimaju istovremeno sa preparatima ili obrocima bogatim ovim mineralom.
Za žene koje planiraju trudnoću ili vantelesnu oplodnju feritin predstavlja jednostavnu, dostupnu i veoma korisnu laboratorijsku analizu. Pravovremeno otkrivanje i lečenje nedostatka gvožđa smanjuje rizik od razvoja anemije tokom trudnoće i omogućava organizmu da spremnije odgovori na povećane potrebe koje trudnoća nosi. Zato provera rezervi gvožđa treba da bude sastavni deo pripreme za zdravu trudnoću.
Autor: Dr Nikola Vukosavljević, specijalista interne medicine – hematolog
