Koje su analize potrebne pre vantelesne oplodnje?
Koje su analize potrebne pre vantelesne oplodnje?
Odluka da se započne postupak vantelesne oplodnje obično dolazi nakon perioda pokušavanja, pregleda, različitih nalaza i razgovora o mogućim narednim koracima.
Kada par donese odluku da uđe u VTO/IVF postupak, jedno od prvih pitanja je:
Koje analize su potrebne i zašto?
Priprema za vantelesnu oplodnju nije samo administrativni korak pre početka terapije. Njen cilj je da se postupak planira bezbedno, da se prepoznaju faktori koji mogu uticati na izbor protokola i da se izbegnu nepotrebna odlaganja onda kada je vreme važno.
VTO proces se ne svodi samo na hormonsku stimulaciju, aspiraciju jajnih ćelija i transfer embriona. On počinje detaljnim uvidom u zdravstveno stanje oba partnera.
Zato se analize ne rade zato što se očekuje problem, već zato što je važno da svaki sledeći korak bude zasnovan na jasnim informacijama.
Priprema za VTO je priprema oba partnera
Neplodnost nije isključivo ženski ili muški problem. U proceni plodnosti i planiranju lečenja važno je da se oba partnera procenjuju paralelno.
Kod žene se analiziraju ovarijalna rezerva, hormonski status, izgled materice i jajnika, stanje grlića, eventualne infekcije i opšte zdravstveno stanje pred proceduru.
Kod muškarca se procenjuje spermatogeneza, pre svega kroz spermogram, a po potrebi se radi i dodatna androloška obrada.
Stručne preporuke naglašavaju da, kada muški partner učestvuje u postupku, procena oba partnera treba da počne istovremeno. Semenska analiza je jedan od osnovnih testova već na početku ispitivanja, jer muški faktor može biti samostalan ili udružen uzrok problema sa začećem.
Dobra priprema ne znači da će svi parovi imati isti broj analiza. Osnovni nalazi su slični, ali se dodatna dijagnostika uvek određuje individualno — u zavisnosti od godina, trajanja steriliteta, nalaza ultrazvuka, prethodnih trudnoća, operacija, endometrioze, pobačaja, ranijih VTO postupaka ili nalaza spermograma.
Analize koje rade oba partnera
Pre uključenja u VTO/IVF postupak potrebno je da oba partnera urade osnovnu mikrobiološku i serološku pripremu.
Ona najčešće obuhvata:
• ispitivanje na Chlamydia trachomatis;
• Ureaplasma;
• Mycoplasma;
• HBsAg, odnosno marker infekcije virusom hepatitisa B;
• HCV, odnosno hepatitis C;
• HIV;
• VDRL, kao skrining na sifilis.
Ovi nalazi su važni iz više razloga. Pre svega, omogućavaju da se eventualna infekcija na vreme prepozna i leči. Takođe su značajni za bezbednost pacijenata, medicinskog tima i rad embriološke laboratorije.
Testiranje na HIV, hepatitis B i hepatitis C je važan deo pripreme za postupke asistirane reprodukcije. Stručna preporuka je da se oba partnera testiraju pre IVF postupka, kako bi se rizici pravilno procenili i kako bi se lečenje sprovodilo u bezbednim uslovima.
Važno je znati da pozitivan nalaz ne znači automatski da VTO nije moguć. On znači da je potrebno uključiti odgovarajućeg specijalistu, proceniti zdravstveno stanje i napraviti bezbedan plan lečenja.
Hormonske analize kod žene
Hormonski status je jedan od važnih delova pripreme za vantelesnu oplodnju, jer pomaže u proceni ovarijalne rezerve, ovulacije i eventualnih endokrinih faktora koji mogu uticati na ciklus.
Uobičajeno se hormonske analize rade između drugog i četvrtog dana menstrualnog ciklusa.
Najčešće se određuju:
• FSH;
• LH;
• estradiol, odnosno E2;
• progesteron;
• testosteron;
• prolaktin;
• TSH;
• T3 i T4;
• AMH.
FSH, LH i estradiol
FSH, LH i estradiol se najčešće tumače zajedno. Oni daju uvid u funkcionisanje osovine hipofiza–jajnik i pomažu u proceni načina na koji jajnici mogu reagovati na hormonsku stimulaciju.
Bazalni FSH i estradiol se, upravo zbog pravilnog tumačenja, određuju u ranoj folikularnoj fazi — najčešće drugog, trećeg ili četvrtog dana ciklusa.
Važno je, međutim, da jedan nalaz ne posmatramo izolovano. FSH, na primer, može varirati iz ciklusa u ciklus, a vrednost estradiola može uticati na njegovo tumačenje. Zato se rezultati uvek posmatraju u kontekstu godina, ultrazvučnog nalaza, AMH vrednosti i prethodnog odgovora na stimulaciju.
AMH — šta nam zaista govori?
AMH, odnosno anti-Milerov hormon, jedan je od najčešće traženih parametara u proceni ovarijalne rezerve.
On nam pre svega govori o očekivanom broju folikula koji mogu biti aktivirani tokom stimulacije. Drugim rečima, AMH je koristan za procenu mogućeg odgovora jajnika na terapiju i za planiranje doze gonadotropina.
AMH se može odrediti tokom većeg dela ciklusa, za razliku od FSH i estradiola koji se tipično procenjuju u ranoj folikularnoj fazi.
Ipak, važno je da se AMH ne tumači kao „test plodnosti“ i da jedan nizak rezultat ne bude razlog za zaključak da trudnoća nije moguća.
AMH pre svega govori o količini preostale ovarijalne rezerve i o verovatnom broju dobijenih jajnih ćelija u stimulaciji. Sam po sebi ne može pouzdano da predvidi kvalitet jajnih ćelija, kvalitet embriona, implantaciju ili ishod trudnoće. Godine žene i dalje ostaju jedan od najvažnijih faktora u proceni reproduktivne prognoze.
Nizak AMH ne znači da postupak ne treba započeti. On znači da je važno realno planirati stimulaciju, očekivani broj jajnih ćelija i moguću strategiju lečenja.
Tiroidna žlezda, prolaktin i drugi hormoni
TSH, T3 i T4 se procenjuju jer poremećaji funkcije štitaste žlezde mogu uticati na menstrualni ciklus, ovulaciju i tok buduće trudnoće.
Prolaktin se procenjuje kada postoji sumnja na poremećaj ovulacije, neredovne cikluse, galaktoreju ili druge kliničke znake koji mogu upućivati na hormonski disbalans.
Testosteron i drugi androgeni mogu biti značajni kod žena koje imaju kliničke ili ultrazvučne znake sindroma policističnih jajnika, akne, pojačanu maljavost ili neredovne menstruacije.
Nijedan hormonski nalaz ne tumači se samostalno. Cilj nije da se „pronađe broj koji nije dobar“, već da se razume kako reproduktivni sistem funkcioniše i da se izabere najadekvatniji pristup.
Ultrazvučni i ginekološki pregled
Vaginalni ultrazvučni pregled je osnovni deo pripreme za VTO.
Njime se procenjuju:
• izgled i položaj materice;
• debljina i struktura endometrijuma;
• prisustvo mioma, polipa ili pregrada;
• izgled jajnika;
• broj antralnih folikula;
• prisustvo endometrioma, cista ili drugih promena u maloj karlici.
Broj antralnih folikula, poznat i kao AFC, zajedno sa AMH vrednošću daje važan uvid u ovarijalnu rezervu i očekivani odgovor na stimulaciju.
Ultrazvuk nije važan samo zbog jajnika. On omogućava i procenu materice, jer uspešan transfer embriona zahteva odgovarajuću anatomiju materične šupljine i endometrijum koji može da prihvati embrion.
Ukoliko se na ultrazvuku ili u anamnezi uoči sumnja na polip, submukozni miom, septum, priraslice, hidrosalpinks ili endometriozu, može biti potrebna dodatna dijagnostika — na primer HyCoSy, sonografija sa fiziološkim rastvorom ili histeroskopija.
Dodatne procedure se ne rade rutinski svima. One se planiraju onda kada postoji konkretna indikacija.
PAPA test, kolposkopija i mikrobiološki brisevi
Pre VTO postupka važno je da je skrining grlića materice aktuelan.
To najčešće podrazumeva:
• Papanikolau bris;
• kolposkopiju;
• ultrazvučni pregled vaginalnom sondom.
PAPA test i kolposkopija ne procenjuju plodnost, ali su važni za pravovremeno otkrivanje promena na grliću materice i planiranje bezbedne trudnoće.
Mikrobiološka priprema kod žene može da obuhvati:
• vaginalni bris;
• cervikalni bris;
• procenu na bakterijsku vaginozu;
• po potrebi, dodatne mikrobiološke analize.
Cilj je da se eventualno prisustvo infekcije ili poremećaja vaginalne flore prepozna i leči pre započinjanja postupka.
U pojedinim slučajevima u pripremu se uključuju i serološki nalazi na toksoplazmu i rubelu. Oni mogu biti važni u okviru pre-koncepcijskog savetovanja, odnosno pripreme za buduću trudnoću. Procena imuniteta i rizika od infekcija u periodu pre trudnoće ima smisla kada postoje odgovarajuće indikacije ili kada je to deo protokola ustanove.
Opšte analize pred aspiraciju jajnih ćelija
Pre aspiracije jajnih ćelija potrebno je proceniti i opšte zdravstveno stanje pacijentkinje.
U ovu grupu najčešće spadaju:
• krvna grupa;
• Rh faktor;
• kompletna krvna slika;
• urin;
• biohemijske analize;
• po potrebi, faktori koagulacije.
Ove analize ne govore direktno o kvalitetu jajnih ćelija ili šansi za trudnoću. Njihov značaj je u bezbednosti same procedure, naročito zato što se aspiracija folikula najčešće radi u kratkotrajnoj intravenskoj anesteziji.
Rezultati pomažu lekaru i anesteziološkom timu da procene da li je postupak bezbedno planiran i da li je potrebno nešto dodatno uraditi pre intervencije.
Analize kod muškog partnera
Osnovna analiza kod muškarca je spermogram.
Spermogram procenjuje više parametara, a ne samo ukupan broj spermatozoida. Analiziraju se zapremina ejakulata, koncentracija spermatozoida, njihova pokretljivost, morfologija i drugi parametri koji mogu biti važni za izbor metode oplodnje.
Na osnovu spermograma može se proceniti da li je moguća klasična IVF metoda ili je prikladniji ICSI postupak, odnosno ubrizgavanje pojedinačnog spermatozoida u jajnu ćeliju.
Ukoliko je nalaz značajno izmenjen, ponekad je potrebno da se spermogram ponovi, da se uradi spermokultura, hormonska analiza, ultrazvučni pregled ili pregled urologa/androloga.
Pored spermograma, u osnovnoj pripremi se često traže:
• spermokultura;
• bris na bakterije;
• serološki i mikrobiološki nalazi koji se rade kod oba partnera.
Važno je da muški faktor ne bude zanemaren. Čak i kada žena ima jasno utvrđen ginekološki problem, spermogram ostaje važan deo kompletne procene para.
Koliko dugo važe analize za VTO?
Važenje nalaza zavisi od vrste analize i protokola ustanove.
Uobičajeno, u pripremi za VTO/IVF postupak:
• nalazi briseva i ultrazvučni pregled važe do šest meseci;
• hormonske analize važe do šest meseci;
• ostale analize ne bi trebalo da budu starije od godinu dana.
Ipak, pojedini nalazi mogu biti potrebni i ranije, naročito ako se promeni zdravstveno stanje, ako je došlo do operacije, nove terapije, infekcije, trudnoće, pobačaja ili značajne promene u menstrualnom ciklusu.
Zato je najbolje da se postojeća dokumentacija ponese na prvi pregled. Na taj način lekar može da proceni šta je i dalje relevantno, šta treba ponoviti i koje analize uopšte nisu potrebne.
Da li su svim parovima potrebne iste analize?
Ne. Osnovna priprema je slična, ali VTO postupak mora biti individualizovan.
Pacijentkinji od 29 godina sa kratkim trajanjem steriliteta, urednim ciklusima i normalnim nalazima neće biti potreban isti obim dijagnostike kao pacijentkinji od 41 godine, sa endometriozom, prethodnim operacijama ili neuspešnim IVF postupcima.
Isto važi i za muški faktor. Uredan spermogram ne zahteva isti pristup kao teška oligozoospermija, azoospermija, ponovljeno loša oplodnja ili prethodno zamrzavanje sperme.
Savremena procena neplodnosti treba da bude sistematična, ali i racionalna — da obuhvati ono što je zaista važno za konkretan par, bez nepotrebnih analiza koje ne menjaju plan lečenja.
Priprema nije gubljenje vremena — ona je prvi korak lečenja
Kada par dobije spisak analiza, često ima utisak da je do početka VTO postupka još daleko.
U realnosti, dobra priprema je deo samog lečenja.
Ona omogućava da se:
• terapija pravilno planira;
• doza stimulacije prilagodi ovarijalnoj rezervi;
• prepoznaju infekcije ili zdravstveni rizici;
• proceni materična šupljina i jajnici;
• analizira muški faktor;
• izbegnu nepotrebna odlaganja nakon početka postupka;
• ceo proces vodi korak po korak.
Vantelesna oplodnja nije jedan događaj. To je proces koji počinje dobrom pripremom, nastavlja se pažljivo vođenom stimulacijom i završava odlukama koje su prilagođene konkretnom paru.
Najvažnije je da svaki nalaz ima svoje mesto u celokupnoj slici — i da se ne tumači izolovano, bez razgovora, pregleda i jasnog plana.
Autor: Prim dr sc med Aleksandar Dobrosavljević, specijalista ginekologije i akušerstva
