Adenomioza i infertilitet: šta je važno da pacijentkinje zaista znaju
Adenomioza i infertilitet: šta je važno da pacijentkinje zaista znaju
Kada žena prvi put čuje dijagnozu adenomioze, najčešće ne zna šta ona zapravo znači.
Neke pacijentkinje godinama imaju bolne i obilne menstruacije, osećaj pritiska u donjem delu stomaka, bolne odnose ili hroničan bol u maloj karlici. Druge nemaju izražene simptome i za adenomiozu saznaju tek tokom ispitivanja infertiliteta, nakon neuspešnih pokušaja začeća, neuspešnih embriotransfera ili ranih spontanih pobačaja.
Zato adenomioza nije dijagnoza koju treba ni ignorisati ni doživeti kao presudu.
Ona može biti važan deo reproduktivne slike. Ali njen značaj nije isti kod svake žene.
Kod nekih je glavni problem bol.
Kod drugih obilna krvarenja.
Kod trećih se postavlja pitanje koliko nalaz utiče na implantaciju embriona i ishod IVF postupka.
A kod mnogih žena adenomioza postoji uz druge nalaze — najčešće uz endometriozu, miome, abnormalna krvarenja ili druge promene materice.
Najvažnije je da pacijentkinja ne ostane sama sa dijagnozom i nedoumicom šta dalje.
Potrebno joj je da razume tri stvari:
Gde se trenutno nalazi.
Šta taj nalaz znači baš za nju.
I koji je naredni korak.
Šta je adenomioza?
Adenomioza je stanje kod kojeg se tkivo slično endometrijumu, odnosno sluzokoži koja normalno oblaže unutrašnjost materice, nalazi unutar mišićnog zida materice.
Zbog toga materica može biti uvećana, osetljiva, promenjene građe i drugačije funkcije.
U svakom menstrualnom ciklusu telo reaguje na hormonske promene. Kada se tkivo slično endometrijumu nalazi unutar mišićnog zida materice, može doprineti lokalnoj upali, bolu, obilnijem krvarenju i promenama u načinu na koji materica funkcioniše.
Adenomioza nije isto što i endometrioza.
Kod endometrioze tkivo slično endometrijumu raste van materice — na jajnicima, trbušnoj maramici, jajovodima, crevima, bešici ili drugim strukturama male karlice.
Kod adenomioze promene se nalaze unutar samog mišića materice.
Ipak, ova dva stanja mogu postojati zajedno.
Upravo zato se kod žene koja ima bolne menstruacije, endometriozu, problem sa začećem ili prethodne neuspešne IVF pokušaje materica ne posmatra samo kao mesto za transfer embriona. Posmatra se kao organ čija građa i funkcija mogu biti veoma važni za tok lečenja.
Simptomi adenomioze nisu uvek isti
Adenomioza može dati izražene simptome, ali može biti i gotovo neprimetna.
Kod nekih žena se prvo prepozna kroz bol.
Kod drugih kroz obilna i produžena krvarenja.
Kod trećih kroz nalaz na ultrazvuku, iako ranije nisu imale ozbiljnije tegobe.
Najčešći simptomi mogu biti:
• bolne menstruacije;
• obilna ili produžena menstrualna krvarenja;
• osećaj pritiska, težine ili nadutosti u donjem delu stomaka;
• hroničan bol u maloj karlici;
• bolni odnosi;
• bol koji se pojačava tokom menstruacije;
• izražen umor, naročito kod žena sa obilnim krvarenjima;
• otežano začeće.
Važno je naglasiti da odsustvo simptoma ne znači nužno da adenomioza nije važna.
Kod nekih pacijentkinja ona se otkrije tek kada trudnoća izostaje bez jasnog objašnjenja, kada postoji ponovljeni neuspeh implantacije ili kada se kroz obradu ranih gubitaka trudnoće sagledava izgled i funkcija materice.
S druge strane, žena sa izraženim bolovima ne mora nužno imati teži oblik bolesti na ultrazvuku.
Simptomi i nalaz ne prate uvek jedno drugo potpuno precizno.
Kako se postavlja dijagnoza adenomioze?
Danas se adenomioza najčešće procenjuje transvaginalnim ultrazvučnim pregledom.
Kada pregled radi lekar koji ima iskustva u prepoznavanju promena mišićnog zida materice, ultrazvuk često može dati veoma važne informacije.
Posmatra se izgled materice, njena veličina, oblik, struktura miometrijuma, odnos različitih slojeva zida materice i prisustvo karakterističnih promena koje mogu govoriti u prilog adenomiozi.
Ponekad se vide sitne cistične promene u mišićnom zidu.
Nekada je materica globularna ili asimetrična.
Nekada se vide promene u prelaznoj zoni između endometrijuma i miometrijuma.
Nekada postoje znaci koji nisu spektakularni, ali zajedno daju jasnu sliku.
Zato adenomioza ne treba da se procenjuje površno, samo na osnovu jedne rečenice u ultrazvučnom izveštaju.
Važno je koliko je nalaz izražen.
Da li je promena difuzna ili fokalna.
Da li zahvata veći deo mišićnog zida.
Da li je prisutna uz miome.
Da li postoji endometrioza.
Da li postoji deformacija materične šupljine.
I kakav je reproduktivni plan pacijentkinje.
Magnetna rezonanca može biti korisna kada ultrazvučni nalaz nije sasvim jasan, kada postoji sumnja na složeniju promenu ili kada je potrebno preciznije sagledati odnos adenomioze prema drugim promenama u materici i maloj karlici.
Dobra dijagnostika ne znači da se svaka žena šalje na veliki broj pregleda.
Dobra dijagnostika znači da se uradi ono što može promeniti plan lečenja.
Zašto je adenomioza važna kada trudnoća izostaje?
Adenomioza ne znači da žena ne može da ostane trudna.
Mnoge pacijentkinje sa ovim nalazom ostvaruju trudnoću spontano.
Druge uz pomoć različitih oblika lečenja.
Treće kroz IVF postupak.
Ali adenomioza može biti povezana sa otežanim začećem i komplikovanijim putem do trudnoće.
Razlog nije samo postojanje nalaza u mišićnom zidu materice.
Materica nije samo prostor u koji se embrion prenosi.
Ona je organ koji mora da obezbedi odgovarajuće uslove za implantaciju i rani razvoj trudnoće.
Kod adenomioze mogu postojati promene u kontraktilnosti materice, lokalnom inflamatornom okruženju, funkciji endometrijuma i komunikaciji između embriona i materice.
Drugim rečima, pitanje nije uvek samo da li postoji embrion.
Pitanje je i kakvi su uslovi u materici u trenutku kada embrion treba da se implantira.
To ne znači da će svaka pacijentkinja sa adenomiozom imati neuspešan transfer.
Ne znači ni da svaka žena sa ovim nalazom mora odmah u IVF postupak.
Ali znači da adenomiozu ne treba potpuno zanemariti kada trudnoća izostaje bez jasnog razloga, kada postoji više neuspešnih transfera ili kada žena ima i druge faktore koji mogu uticati na plodnost.
Adenomioza i endometrioza: česta kombinacija
Adenomioza i endometrioza nisu ista bolest, ali se često nalaze zajedno.
To je važno zato što kombinacija ova dva stanja može dodatno uticati na simptome, kvalitet života i plan lečenja.
Kod žene koja ima endometriozu mogu postojati bolovi, priraslice, promene na jajnicima, problemi sa jajovodima ili smanjena ovarijalna rezerva, naročito nakon prethodnih operacija.
Ako je istovremeno prisutna i adenomioza, tada se mora razmišljati i o materici.
Ne samo o jajnim ćelijama.
Ne samo o embrionima.
Ne samo o jajovodima.
Već i o tome da li je potrebno dodatno pripremiti uslove za transfer.
To je razlog zbog kojeg se infertilitet nikada ne sme svesti na samo jedan nalaz.
Pacijentkinja nije AMH rezultat.
Nije broj embriona.
Nije ultrazvučna slika.
Ona je celina.
I plan mora biti napravljen za celu osobu, a ne za jednu dijagnozu.
Adenomioza i IVF: zašto je individualizacija važna?
Kod pacijentkinja koje ulaze u IVF postupak, adenomioza može biti važna iz više razloga.
Može uticati na procenu implantacionog potencijala.
Može biti jedan od faktora kada se procenjuju prethodni neuspešni transferi.
Može uticati na odluku da li transfer treba raditi u stimulisanom ciklusu, u narednom ciklusu ili nakon dodatne pripreme endometrijuma i materice.
Ali važno je reći nešto vrlo jasno:
Ne postoji jedan IVF protokol koji je najbolji za sve pacijentkinje sa adenomiozom.
Nije svakoj ženi potrebna prethodna supresija bolesti.
Nije svakoj ženi potreban zamrznuti transfer.
Nije svakoj ženi potreban duži protokol.
I nije svakoj ženi potrebno odlaganje transfera.
Kod nekih pacijentkinja ima smisla da se embrioni dobiju i zamrznu, a da se transfer planira kasnije, u odvojenom i pažljivo pripremljenom ciklusu.
Kod drugih, naročito kada godine, ovarijalna rezerva ili prethodni odgovor na stimulaciju ne ostavljaju mnogo prostora za čekanje, potrebno je pažljivo izbalansirati vreme i pripremu.
Kod određenih žena može se razmatrati privremena hormonska supresija pre transfera.
Ali takva odluka ne treba da bude automatska.
Naučni dokazi o tome da li određeni tip prethodne supresije kod svake pacijentkinje sa adenomiozom pouzdano povećava stopu živorođenja nisu potpuno usaglašeni.
Zato se odluka donosi se na osnovu konkretnog nalaza.
Obima adenomioze.
Prethodnih transfera.
Starosti pacijentkinje.
Kvaliteta i broja embriona.
Prisustva endometrioze.
Simptoma.
Ovarijalne rezerve.
I vremena koje je realno na raspolaganju.
Da li zamrznuti transfer uvek ima prednost?
Ne.
Zamrznuti transfer može biti dobar izbor u određenim situacijama.
Na primer, kada se proceni da bi odvajanje stimulacije i transfera moglo omogućiti bolju pripremu materice, kada postoji potreba za dodatnom terapijom, kada je rizik od hiperstimulacije veći ili kada postoje drugi medicinski razlozi da se transfer ne radi u istom ciklusu.
Ali nije tačno da je zamrznuti transfer automatski bolji za svaku ženu sa adenomiozom.
Isto važi i za svež transfer.
Nekada je to potpuno odgovarajući izbor.
Zato se odluka ne donosi po principu „uvek sveže” ili „uvek zamrznuto”.
Donosi se prema nalazu, planu lečenja i proceni šta je najracionalnije u tom konkretnom trenutku.
Pacijentkinji je najvažnije da razume zašto se određeni pristup predlaže.
Ne samo šta se radi.
Već zašto baš tako.
Da li se adenomioza može lečiti?
Adenomioza se može lečiti, ali terapija zavisi od toga šta je osnovni problem i da li žena planira trudnoću.
Kod pacijentkinja koje trenutno ne planiraju trudnoću, cilj je najčešće kontrola simptoma.
To znači smanjenje bola.
Regulisanje krvarenja.
Smanjenje osećaja pritiska.
Poboljšanje svakodnevnog funkcionisanja.
U tim situacijama mogu se koristiti lekovi protiv bolova i različite hormonske terapije, uključujući progestagene, kombinovanu hormonsku kontracepciju i intrauterini sistem sa levonorgestrelom (IUD ili spirala).
Cilj je da se bolest stavi pod kontrolu i da žena ponovo ima kvalitet života.
Kod žena koje žele trudnoću pristup je drugačiji.
Hormonska terapija koja sprečava ovulaciju može biti veoma korisna za bol i krvarenje, ali ne pomaže spontanom začeću dok se koristi.
Zato se kod infertiliteta mora napraviti drugačiji plan.
Nekada je opravdano određeno vreme pokušavati spontanu trudnoću.
Nekada ima smisla direktnije preći na IVF.
Kada se razmatra hirurgija?
Adenomioza sama po sebi nije indikacija za operaciju pre IVF-a. Hirurgija nije prvi izbor za pacijentkinju sa adenomiozom.
Kod pojedinih žena može imati svoje mesto, naročito kada postoje izraženi simptomi koji ne reaguju na terapiju, fokalna promena koja pravi jasan problem ili druga udružena patologija koja zahteva operativno lečenje.
Ali kod žene koja želi trudnoću, odluka o operaciji mora biti posebno pažljiva u kojoj korist očigledno nadmašuje rizik.
Šta pacijentkinja treba da pita kada dobije dijagnozu?
Kada pacijentkinja čuje reč adenomioza, često ostane sa mnogo pitanja.
To je potpuno razumljivo.
Na sledećem pregledu može biti korisno da pita:
• Koliko je adenomioza izražena i kakvog je tipa?
• Da li je nalaz difuzan ili fokalan?
• Da li je materična šupljina uredna?
• Da li postoji i endometrioza, miom ili druga promena?
• Da li ovaj nalaz može biti važan za moje simptome?
• Da li može biti važan za moju plodnost?
• Da li mi je potrebna dodatna dijagnostika?
• Da li je bolje pokušavati spontanu trudnoću, raditi inseminaciju ili IVF?
• Da li postoji razlog da se transfer embriona planira u posebnom ciklusu?
• Da li postoji medicinski razlog za prethodnu terapiju pre transfera?
• Da li postoji razlog za operaciju ili je bezbednije da se materica prati?
Dobar razgovor ne znači da lekar mora unapred znati svaki odgovor.
Ali znači da pacijentkinja ne treba da ode bez plana.
Najvažnija poruka
Adenomioza nije beznačajan nalaz.
Ali nije ni dijagnoza koja sama po sebi znači da trudnoća nije moguća.
Problem nastaje kada se potpuno zanemari.
I problem nastaje kada se oko nje stvori prevelik strah.
Ni jedno ni drugo ne pomaže.
Pacijentkinji ne treba dramatizacija.
Potreban joj je jasan plan.
Plan koji uzima u obzir njene simptome, godine, reproduktivnu istoriju, ovarijalnu rezervu, kvalitet embriona, prethodne pokušaje, eventualnu endometriozu i njenu stvarnu želju za trudnoćom.
Adenomioza može biti važan deo puta do trudnoće.
Ali uz dobru dijagnostiku, pažljivo vođenje i individualizovan pristup, mnoge žene sa ovim nalazom ostvaruju trudnoću — spontano ili uz pomoć vantelesne oplodnje.
Najvažnije je da se ne leči samo ultrazvučni nalaz.
Već žena koja stoji iza njega.
Autor: Prim dr sc med Aleksandar Dobrosavljević, specijalista ginekologije i akušerstva
