'/%3E%3C/svg%3E){kind=small}
Sindrom praznih folikula (empty follicle syndrome): zašto se posle punkcije ne dobiju jajne ćelije
Sindrom praznih folikula (empty follicle syndrome): zašto se posle punkcije ne dobiju jajne ćelije
Postoji trenutak u postupku vantelesne oplodnje koji se retko pominje naglas, a koji za mali broj pacijentkinja bude najteži deo celog puta. To je period posle punkcije, kada umesto broja dobijenih jajnih ćelija čujete rečenicu koja nema smisla: nismo dobili ni jednu.
Sve je do tog trenutka izgledalo dobro. Stimulacija je tekla po planu. Na poslednjem ultrazvuku videlo se više folikula odgovarajuće veličine. Estradiol je rastao kako se očekivalo. Stop injekcija je data, punkcija urađena — a jajnih ćelija nema.
To stanje se zove sindrom praznih folikula, u stručnoj literaturi poznat kao empty follicle syndrome. Redak je, ali kada se desi, ostavlja pacijentkinju sa dva pitanja koja traže jasan odgovor: zašto se to dogodilo i da li to znači da nema nade.
Odgovor na drugo pitanje daću odmah, jer je važniji. U najvećem broju slučajeva sindrom praznih folikula ne znači kraj puta, niti da su jajnici prestali da rade. Kod većine pacijentkinja se u sledećem postupku, kada se uzrok prepozna i ispravi, dobiju jajne ćelije. Ali da bi to bilo tako, mora se razumeti šta se zapravo dogodilo.
Šta je sindrom praznih folikula?
Sindrom praznih folikula je stanje u kome se tokom aspiracije, uprkos urednom rastu folikula i naizgled adekvatnoj stimulaciji jajnika, ne dobije nijedna jajna ćelija.
Da bi se uopšte govorilo o ovom sindromu, moraju biti ispunjena dva uslova. Prvo, folikuli su morali da rastu — dakle, jajnici su odgovorili na terapiju i na ultrazvuku se video očekivani broj folikula odgovarajuće veličine. Drugo, punkcija je tehnički korektno izvedena, uz temeljno ispiranje folikula kada je to potrebno.
Ako jajnici nisu odgovorili na stimulaciju i folikula gotovo da nije ni bilo, to nije sindrom praznih folikula — to je slab ovarijalni odgovor, potpuno drugo stanje sa drugim uzrocima i drugim rešenjima.
Zbog toga je važno da se pojam koristi precizno. Nije svaka punkcija sa malim brojem jajnih ćelija sindrom praznih folikula. Reč je o situaciji u kojoj su folikuli bili tu, izgledali zreli, a jajnih ćelija u aspiratu nije bilo.
Da li su folikuli zaista prazni?
Ovo je verovatno najvažnija stvar koju bih želeo da svaka pacijentkinja razume, jer sam naziv obmanjuje.
Folikuli po pravilu nisu bili prazni. Jajna ćelija je najverovatnije bila u folikulu. Problem je u tome što se nije odvojila od zida folikula i nije prešla u tečnost koja se aspiracijom izvlači, ili je do trenutka punkcije već izgubila sposobnost da bude prepoznata i izdvojena.
Kod urednog postupka, završna injekcija pokrene proces u kome se veza između jajne ćelije i okolnih ćelija olabavi, jajna ćelija završi sazrevanje i „otpusti se“ u folikularnu tečnost. Kada taj signal izostane, zakasni ili ne bude dovoljno jak, jajna ćelija ostane pričvršćena — i punkcijom se ne dobije, iako fizički postoji.
Zato naziv empty follicle syndrome opisuje ono što embriolog vidi pod mikroskopom, a ne ono što se stvarno desilo u jajniku. Razlika nije akademska. Ona je razlog zbog kojeg se u velikom broju slučajeva situacija može ispraviti.
Koliko je sindrom praznih folikula čest?
Redak je. U literaturi se navodi da se javlja u približno 0,5 do 3 odsto postupaka vantelesne oplodnje, u zavisnosti od toga kako se definiše i koja se populacija pacijentkinja posmatra.
Ako se posmatra samo najstroža forma — takozvani pravi sindrom praznih folikula — učestalost je znatno niža i meri se delovima procenta.
Praktično to znači da će ogromna većina pacijentkinja koje ulaze u postupak vantelesne oplodnje dobiti jajne ćelije. Ali za onu manjinu koja se sa ovim susretne, statistika ne znači ništa. Njima je potrebno objašnjenje, plan i jasan sledeći korak.
Dve vrste sindroma praznih folikula
Ovo je ključna podela i od nje zavisi sve dalje. Sindrom praznih folikula se deli na dva oblika koji imaju potpuno različite uzroke, različit tok i različitu prognozu.
Lažni ili farmakološki sindrom praznih folikula nastaje kada završna injekcija nije odigrala svoju ulogu. Hormonski signal nije stigao do jajnika u dovoljnoj količini ili u pravo vreme. Jajne ćelije su bile tu i bile su sposobne da sazru — samo nisu dobile poruku.
Pravi sindrom praznih folikula nastaje kada je hormonski signal bio potpuno uredan i dokazano prisutan u krvi, a jajne ćelije se ipak nisu dobile. Uzrok je tada na nivou samog folikula i jajne ćelije.
Dobra vest je da je lažni oblik daleko češći. Prema podacima iz literature, na njega otpada većina slučajeva. A upravo je taj oblik onaj koji se može sprečiti.
Lažni sindrom praznih folikula: kada završna injekcija ne odradi svoj posao
Završna injekcija, koju pacijentkinje najčešće zovu štoperica ili stop injekcija, jedan je od najosetljivijih momenata celog postupka. Njena uloga je da pokrene završno sazrevanje jajnih ćelija i njihovo odvajanje unutar folikula, tačno u vremenskom prozoru koji prethodi punkciji.
Uzroci zbog kojih stop injekcija ne odradi svoj posao su, nažalost, često banalni — i baš zato ih je moguće sprečiti.
Greška u vremenu davanja. Razmak između stop injekcije i punkcije mora biti precizan, po pravilu oko 34 do 36 sati. Ako se injekcija primi sat ili dva ranije ili kasnije nego što je dogovoreno, ceo tajming se pomera. Pacijentkinje ponekad pomisle da mali pomak nije važan. Jeste.
Greška u pripremi ili primeni. Lek nije pravilno rastvoren, deo doze je ostao u špricu, injekcija je data potkožno umesto na predviđen način, ili je data u brzini i pod stresom.
Propuštena injekcija. Zvuči neverovatno, ali se dešava — u gužvi terapija, u putovanju, u neispavanosti posle nedelja injekcija.
Neispravan lek. Neodgovarajuće čuvanje, prekid hladnog lanca, istekao rok trajanja, oštećena ampula.
Individualne razlike u iskorišćavanju leka. Kod nekih pacijentkinja lek se brže razgrađuje ili se slabije apsorbuje, pa koncentracija hormona ne dostigne potreban nivo. Veća telesna masa može biti jedan od faktora.
Zajedničko svim ovim uzrocima jeste da jajne ćelije nisu bile problem. Problem je bio signal. I to je razlog zbog kojeg se u sledećem postupku, uz ispravljenu grešku, po pravilu dobiju jajne ćelije.
Pravi sindrom praznih folikula: kada je uzrok u samoj jajnoj ćeliji
Pravi sindrom praznih folikula je znatno ređi i teži za objašnjenje, jer se dešava uprkos tome što je sve urađeno kako treba.
U tim slučajevima analiza krvi potvrdi da je hormonski signal bio prisutan u dovoljnoj koncentraciji, a jajne ćelije se ipak nisu dobile. Razlozi mogu biti različiti.
Jedan deo slučajeva povezuje se sa poremećajem u samom procesu sazrevanja folikula, u kome jajne ćelije prerano izgube vitalnost. Kod dela pacijentkinja opisane su izmene u genima koji su odgovorni za receptor preko koga hormon deluje na folikul — ako je taj receptor izmenjen, signal može biti prisutan u krvi, ali folikul na njega ne reaguje kako treba. Opisane su i izmene u genima koji učestvuju u građi omotača jajne ćelije.
Rizik je nešto veći kod pacijentkinja starije reproduktivne dobi i kod smanjene ovarijalne rezerve, iako se pravi sindrom praznih folikula povremeno javlja i kod mladih žena sa dobrim brojem folikula.
Kod ovog oblika je verovatnoća ponavljanja u narednim postupcima veća nego kod lažnog oblika, ali ni tada nije reč o pravilu. Poznati su slučajevi pacijentkinja koje su nakon epizode praznih folikula u kasnijem postupku dobile jajne ćelije i ostvarile trudnoću.
Kako se razlikuje pravi od lažnog sindroma praznih folikula?
Razlikuju se jednom analizom, a to je razlog zbog kojeg insistiram da se ona uradi uvek kada se dogodi ovakav ishod.
Merenjem koncentracije beta hCG u krvi na dan punkcije, odnosno u satima nakon završne injekcije, dobija se odgovor na pitanje da li je hormonski signal uopšte stigao do jajnika.
Ako je vrednost niska ili neočekivano niska, radi se o lažnom, farmakološkom obliku. Uzrok je bio u lekovima ili njihovoj primeni, i može se ispraviti.
Ako je vrednost uredna i potvrđuje da je signal bio prisutan u dovoljnoj količini, govorimo o pravom obliku, i tada se traže drugi uzroci.
Bez te analize ostajete u neizvesnosti, a neizvesnost je u ovoj situaciji najgori mogući ishod — jer sprečava da se napravi razuman plan za sledeći put.
Da li se nešto može uraditi odmah, istog dana?
Može, i to je jedan od razloga zbog kojih je važno da tim reaguje brzo.
Kada se tokom punkcije prvog jajnika ne dobije nijedna jajna ćelija, a postoji sumnja na problem sa završnom injekcijom, u pojedinim slučajevima je moguće primeniti takozvani spasilački protokol. Pacijentkinji se daje nova doza završne injekcije, po pravilu iz druge serije ili drugog preparata, i punkcija drugog jajnika se odlaže za približno 36 sati.
U delu ovako vođenih slučajeva jajne ćelije se tada dobiju, oplode i dođe se do embriona. Ovo nije moguće u svakoj situaciji i zavisi od toga kada je problem prepoznat, kako je punkcija planirana i kakvo je stanje pacijentkinje — ali kada je izvodljivo, ume da spase ceo ciklus.
Zato je od velike važnosti da se ovakav ishod prepozna tokom punkcije, a ne tek na kraju.
Kako se sindrom praznih folikula sprečava?
Najveći deo prevencije odnosi se na lažni oblik, i on je gotovo u potpunosti pitanje organizacije i pažnje.
Detaljno objašnjenje završne injekcije. Pacijentkinja mora da zna tačan sat, tačan način pripreme i tačan način davanja leka. Uputstvo dato usput, u prolazu, nije dovoljno.
Provera da je injekcija primljena i kada. Kratka potvrda pre punkcije otklanja najveći broj problema.
Pisano uputstvo i dostupan kontakt. Ako pacijentkinja u trenutku davanja injekcije ima bilo kakvu nedoumicu, mora da ima koga da pozove — odmah, ne sutradan.
Provera ispravnosti i čuvanja leka. Naročito kod lekova koji zahtevaju hladan lanac.
Prilagođen izbor i doza završne injekcije, u skladu sa procenjenim odgovorom jajnika, telesnom masom i prethodnim iskustvom pacijentkinje.
Kontrola beta hCG posle stop injekcije kod pacijentkinja kod kojih postoji povišen rizik ili kod kojih je ovakav ishod već zabeležen.
Precizno poštovanje razmaka između završne injekcije i aspiracije.
U Embrave IVF klinici tretiramo završnu injekciju kao korak koji zaslužuje isti nivo pažnje kao i sama punkcija. Nedeljama pripreme, praćenja i strpljenja ne smeju da propadnu zbog nedoumice oko jednog uputstva.
Šta sindrom praznih folikula znači za vaše šanse?
Ovo je pitanje koje pacijentkinje zapravo postavljaju, ma kako ga formulisale.
Ako je bio lažni oblik, prognoza je dobra. Uzrok je poznat, ispravlja se, i u narednom postupku se po pravilu dobiju jajne ćelije. Jedan takav ciklus ne govori ništa loše o vašoj ovarijalnoj rezervi ni o kvalitetu jajnih ćelija.
Ako je bio pravi oblik, situacija zahteva detaljniju analizu. Razmatra se promena protokola stimulacije, drugačiji tip završne injekcije, dvostruki trigger, produženo vreme do punkcije, a kod ponovljenih epizoda i dodatna ispitivanja. Ni tada dijagnoza ne isključuje mogućnost trudnoće — menja put do nje.
Ono što bih posebno naglasio: jedan ciklus bez dobijenih jajnih ćelija nije merilo vaše plodnosti. To je jedan događaj, sa uzrokom koji se najčešće može utvrditi.
Kako se nositi sa ovim ishodom
Ovo nije medicinski deo teksta, ali je možda najvažniji.
Punkcija bez dobijenih jajnih ćelija ostavlja poseban osećaj — teži od običnog neuspeha, jer nema ni broja, ni embriona, ni ičega opipljivog o čemu bi se razmišljalo. Nema ni onih dvanaest dana čekanja koji, ma koliko bili teški, ipak nose nadu. Sve se završi u jednom pozivu.
Pacijentkinje mi u tim danima najčešće kažu dve stvari. Prva je da imaju osećaj da je njihovo telo izneverilo. Druga je da se plaše da su nešto pogrešile.
Ni jedno ni drugo najčešće nije tačno. Kod farmakološkog oblika radi se o lancu koji ima više karika, a odgovornost za to da svaka karika bude na svom mestu ne pada na pacijentkinju. Kod pravog oblika radi se o biološkim procesima koji su izvan bilo čije kontrole.
Dozvolite sebi vreme pre nego što donesete odluku o sledećem koraku. Nema medicinskog razloga da se odluka donese odmah po punkciji, a ima mnogo razloga da se donese kada prođe prvi udarac. Razgovor sa timom je koristan tek kada ste spremni da ga zaista čujete.
U našoj klinici pacijentkinjama u ovakvim situacijama stoji na raspolaganju i psihološka podrška, jer smatramo da je ona deo lečenja, a ne dodatak.
Šta pitati svog lekara ako vam se ovo dogodilo
Ako ste prošli kroz punkcija bez dobijenih jajnih ćelija, sledeća pitanja vam pomažu da dobijete jasnu sliku:
• Da li je izmerena vrednost beta hCG na dan punkcije i kolika je bila?
• Da li se radi o lažnom ili pravom obliku sindroma praznih folikula?
• Koji je bio izgled folikula i njihov broj pre punkcije?
• Da li su folikuli ispirani tokom aspiracije?
• Šta bi se u sledećem postupku promenilo u protokolu stimulacije?
• Da li bi se koristio drugi tip ili druga doza završne injekcije?
• Da li ima smisla razmotriti dvostruki trigger?
• Koliko dugo se čeka do sledećeg pokušaja?
Zaključak
Sindrom praznih folikula je jedan od najtežih ishoda u postupku vantelesne oplodnje, pre svega zato što je neočekivan. Sve je izgledalo dobro do poslednjeg trenutka.
Ali iza tog ishoda gotovo uvek stoji objašnjenje. U većini slučajeva radi se o završnoj injekciji — o vremenu, dozi, načinu primene ili ispravnosti leka — i to je nešto što se u sledećem postupku ispravlja. U manjem broju slučajeva uzrok je dublji i traži promenu pristupa, ali ni tada ne znači da je put do trudnoće zatvoren.
Ono što je najvažnije jeste da se ne ostane bez odgovora. Nalaz beta hCG, detaljan uvid u protokol i otvoren razgovor o tome šta se dogodilo — to je razlika između ciklusa koji vas je slomio i ciklusa iz kog ste nešto naučili.
Ako ste prošli kroz punkciju bez dobijenih jajnih ćelija i niste dobili jasno objašnjenje, pozovite nas. Analiziraćemo zajedno prethodni postupak i napravićemo plan koji ima smisla za vas.
Pitanja i odgovori
Da li sindrom praznih folikula znači da nemam jajne ćelije?
Da li se sindrom praznih folikula ponavlja?
Kod lažnog, farmakološkog oblika po pravilu se ne ponavlja kada se uzrok ispravi. Kod pravog oblika verovatnoća ponavljanja je veća, ali ni tada nije izvesna.
Da li je krivica moja ako sam pogrešila sa stop injekcijom?
Ne. Ako je došlo do greške u davanju završne injekcije, to je pre svega pitanje toga koliko je uputstvo bilo jasno i koliko je tim proverio da je sve razumljivo. Krivica nije korisna kategorija u ovom procesu, a nije ni tačna.
Koliko se čeka do sledećeg postupka?
Zavisi od protokola, odgovora jajnika i toga šta se planira menjati. Kod dela pacijentkinja može se relativno brzo ući u novi ciklus, kod drugih ima smisla sačekati i uraditi dodatna ispitivanja.
Da li se sindrom praznih folikula može predvideti?
Ne pouzdano. Postoje faktori koji povećavaju rizik, kao što su starija reproduktivna dob i smanjena ovarijalna rezerva, ali ne postoji test koji bi ovo unapred isključio. Zato je naglasak na prevenciji onog dela koji se može kontrolisati.
Da li visok broj folikula štiti od ovog sindroma?
Ne. Sindrom praznih folikula opisan je i kod pacijentkinja sa dobrim brojem folikula i urednim ultrazvučnim nalazom.
Autor: Prim dr sc med Aleksandar Dobrosavljević, specijalista ginekologije i akušerstva
